水老公的水某之美國生活

美國眾議院投票通過40年來最大規模健保改革法案

美 國眾議院在當地7日投票通過40年來最大規模健保改革法案, 要將所有公民納入,保險公司則要面臨新的限制與競爭。 眾議院以220票對215票通過,將在未 來10年支出超過1兆美元。共和黨僅有一名議員贊成, 與歐巴馬同的民主黨議員有39名反對。支持的議員表示, 此將可納入3600萬目前無保險的美國民眾, 並有助降低成本。保險公司則不得以既以存在的理由拒保, 年老者則可獲得預防照護和藥品。而參議院則自有另一版本 。若一旦通過,則將要與眾議院協商,再度進行一次投票, 此過程還需要數個月。

美國健保制度改革在此一舉

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發佈時間:2009-06-21 08:38:56 【來源:星島日報】

突然間，健保制度改革成了美國政壇最熱門的話題。 國會多個小組從本週開始討論健保案草案。美政壇過去四十年來， 從未像現在這樣有利健保制度改革。

　　美國健保業積弊重重，已陷無法承受之境。美國醫療開支全球最高， 年人均七千多美元，而其醫療系統世界排名僅第三十七位， 人均壽命七十七點九歲，世界上排名第三十四位， 遠低於歐洲人均年醫療開支只有美國一半的的英法德意各國及鄰國加 拿大。

　　美國的醫療開支正以四倍于通貨膨脹的速度飛漲， 已佔國民生產總值百分之十六。二○○七年聯邦預算中， 醫療開支高佔四分之一。大批嬰兒潮老人將在明年進入六十五歲， 加速了本已搖搖欲墜入不縛出的醫療照顧計劃的破產。

　　與此同時，美國人無醫保人數不斷增加，國人健康狀況持續下降， 成年人三分之二體重超標或過度肥胖， 兒童肥胖症比例過去三十年翻番。 治療同肥胖症有關疾病佔用了愈來愈多的醫療開支。

　　為此，不光美國民眾和政客，甚至連健保業本身，即醫學界、 制藥業和健保組織，也都認識到皮之不存，毛將焉附， 健保業再不改革，他們難保生存。為此， 這些以往強力反健保業改革的組織， 今年也都紛紛站在呼籲改革的一邊。

　　於此同時，力主健保制度改革的民主党同時主宰了白宮和國會兩院， 為健保業改革立法掃清了障礙。而今年不是選舉年， 國會議員可不必太多受縛於民意和支援團體的約束， 相對而言更容易放手立法。

　　嚴重的經濟衰退，使美國人產生了前所未有的不安全感， 為健保改革打下了堅實的民意基礎。 而以往但心政府過多干預私企運作的私營業者， 也轉而支援政府主導健保業的改革。

　　以上種種有利健保制度改革的因素相加，使許多人一致認為， 如果今次美國還不能改革健保業，那說明美國健保業是無法改變了。

　　然而，這次美國健保業改革仍然難度極大阻力重重。

　　首先，雖然改革呼聲甚高，幾乎全民同心同德，但具體如何改， 民主共和兩黨，民眾與健保業，都各懷各自絕然不同的算盤。 改革的經費從哪來 醫療照顧和醫療補助服務增減 要否成立政府擔保的健保組織 這些都與美國許多政治集團的利益休戚相關， 決非說聲改革就能成事。

　　其二，健保業改革牽一動百，只能總體改革。 不同於以往數次的小修小改， 今次健保業改革矛頭同時指向行業中的多個弊病：降低開支， 全民健保，提高健保業品質。健保業這些痼疾，要一次全變， 其阻力難以想像。任何一處受阻，就可能使全盤停頓不前。

　　其三，改革的細節將涉及到美國社會根本，推動不易。

　　美醫療手段先進世界第一， 醫療費上漲約半是拯救和維持生命新醫療方法的出現。 如治癌與防失盲新藥Avastin， 每年光服藥開銷就是十萬美元，遠超大多數美國人的年收入。 因此美國有人提出學英國對高成本的醫療開支設上限。

　　英國用一個公式來計算維持一個病患的「有品質生命」 所須醫療費用如服藥等開銷，若超上限—— 一般為每年四萬五千美元——就可不批准使用這種藥 物。簡單地說，如果維持一個病患「有品質生命」 的費用超一定金額，醫保公司就可不付款，這樣， 富人也許可繼續活下去，窮人就得去死。

　　在美國，要改變救人不惜成本不分窮富的觀念， 對社會來說將是個極大的挑戰。據布魯金斯學會專家用二○○ 三年數據統計， 美最窮五分之一的窮人與最五分之一富人年醫療花費不相上下， 都是四千四百多美元。

　　更重要的是，如何節省醫療費用，許多問題科學研究亦未有定論。 如一般認為用於防病的一元錢，能省下今後治病的十元錢。 但防病的重要手段事先篩查 (screening test)費用巨大，篩查一百人或一百次也許查不出一個， 反而浪費診費。而且，過早篩查出一種可能的病狀， 會導致更多的檢查，結果也許只是個誤會。推廣哪 些防病措施往往難以定奪。這使當前這种醫療改革更為困難。

　　千載難逢的絕佳機會，空前困難的歷史難題。 美國醫療保健制度改革將改變美國社會。 成功與否都將成為歷史上值得關注的一頁。

那些美國人 沒有健保？

多維專訪：從台灣全民健保檢視美國健保改革

多維社記者柯宇倩報導／

美 國總統奧巴馬努力推動健保改革，反觀太平洋彼岸的台灣， 實施全民健保已十多年，受許多國家的報導。美國普林斯頓大學 （Princeton University）國際論壇主持人兼執行編輯鄭宗美（ Tsung-Mei Cheng）對多維社指出， 台灣健保的IC卡確實是美國應學習的項目，但由於國情不同， 實際執行起來有難度，而美國人的觀念完全與社會情況脫節， 是推動健 保改革的阻礙。

台 灣自1995年開始實施全民健保，以單一付費者製度（ single-payer system）、全民納保的方式，提供民眾全方位醫療服務， 許多僑居國外的台灣人甚至會特地飛回台灣就醫。 美國健保製度專家鄭宗美指出，台灣健保成功的原因， 最簡單的答案就是：製度好。“從社會公平等各角度來看， 有資格說它好；它除了便宜外，給的福利也非常廣 泛。

”最新一期《健康事 務》（Health Affairs） 刊登了鄭宗美采訪台灣前衛生署署長葉金川的專訪，葉金川指出， 不論是住在偏遠山區、離島，或是貧困者， 得到的健保和總統孩子的幾乎相同， 費用與大部分經濟合作暨發展組織（OECD） 國家相比也低廉許多，“我們的健保是包山包海的。”葉金川說。 鄭宗美表示，台灣健保的涵蓋包括住院、門診、中醫、牙醫、 藥品等，範圍很廣。

不過，要提升服務品質肯定與經費脫離不了關係， 台灣的健保錢從何處來？鄭宗美 解釋，台灣整個健保的開支都是保費來支付，資金來源主要有三： 一是個人，如果是台灣居民就必需強製納保，這裡不光是公民， 在台灣住滿四個月以上的外國人也 要交保，這部分的經費占了38％，其次是雇主支付，占37％， 最後是政府補貼，占25％。 反觀美國的健保改革，經費也是個頭痛問題。鄭宗美對多維社說， 想覆蓋美國15％冇有保險的人口，開支增加是必然的， 但奧巴馬政府認為可以從浪費的地方節省， 就有足夠的錢來支付保費，這個構想比較理想化， 要執行起來很困難。

另一個廣受討論的體製為單一付費者製度，鄭宗美認為， 美國不太可能出現這種製度，因為從政治角度來說， 美國人最討厭的就是政府。“一提政府，他們腦子裡馬 上有一種印象，政府沒有效率，還是市場最靈，不管我們現在已經在 金融方麵見到市場的失靈有多可怕；一般來說， 人對不知或無知的事都有種恐懼。” 而台灣單一付費者製度較易推行的另一個原因， 是由於台灣從來沒有像美國式的私人保險。

鄭 宗美解釋，台灣在全民健保之前有13種保險，均為社會保險， 如勞保、公保、農保、漁保、低收入戶保險。低收入戶部分， 由政府全額負擔保費，和現在台灣的全民健保一樣。 許多美國人無法接受的社會主義式健保， 在台灣實施起來的效率非常高，民眾滿意度也不錯。鄭宗美認為， 可能因東方人對類似皇帝的中央集權製比較能接受。“ 從前有一位中央健保局的總經理對我說，台灣民眾是很乖的， 跟政府的合作率很高，台灣健保繳費率高達97％。”

即使大部分人乖乖繳保費， 台灣健保仍麵臨財政問題， 台灣2008年的健保已每月出現3000萬美元的赤字。 新任的台灣衛生署長楊誌良近日表示，擬將健保費由現行的4. 55％調漲至5.13％。 鄭宗美對多維社說，台灣從煙稅、樂透等項目上來貼補健保開支， 但都是一些臨時的措施，整體健保財政還是需靠提高保費來達成， 因此，她個人希望楊誌良調漲保費的措施能成功。 台灣目前的健保費占GDP的6％， 是世界行政費用最低的體製之一， 其中一項高效率的工具便是IC健保卡，讓多項醫療、 購藥史都記錄在一張個人卡上，一目了然。

鄭宗 美認為，這一點非常值得美國學習，但很多應該做的事， 因為國情不同，使得實施起來有難度。“ 其實不只台灣有IC健保卡，所以很多其他國家，例如法國、 德國都有，對這些國家來說，這是理所當然的事， 但在美國就要去爭論一番，例如說我的隱私被侵犯了。” “美國人喜歡說：美國很獨特，從政策眼光看的話， 這種獨特有好的、也有不好的，但不好的獨特性把美國人絆住了， 所以為什麼健保改革難之又難，因為大家的出發點，第一， 不相信政府，第二，把自己放在第一位，沒有一個社會共識。”

鄭宗美表示，所有其他已有全民健保的國家，出發點都是和諧社會， 但美國還在辯論健保是不是個人應得的權利，她舉例， 當與美國人談論保費過高時，對方的建議是去找第二份工作， 鄭宗美說，即使有第二份工作，還是買不起一個合適的健康保險， 因此，美國人的觀念完全與社會情況脫節，是推動健保改革的阻礙。

鄭宗 美畢業於耶魯大學國際關係研究所，目前在普林斯頓大學主持“ 國際論壇”電視節目，研究國際健康政策。鄭宗美2003年於《 健康事務》期刊上發表的台灣 健保研究報告，成為美國廣播公司（ABC）台灣健保特輯的緣起。 鄭宗美也於美國公共廣播公司（PBS） 2008年FRONTLINE“世界各地的疾病”節 目中介紹台灣健保，該節目另檢視了英國、日本、德國、 瑞典的健保製度，為該年FRONTLINE中最熱門的特輯之一。